Accidente cerebrovascular isquémico recurrente: no olvidar la patología aortoembólica / Recurrent ischemic stroke: do not forget the aortoembolic pathology

La enfermedad aterosclerótica de la aorta constituye una de las causas cardiovasculares de embolia. La prevalencia de ésta patología constituye un indicador de peor pronóstico, en particular, en caso de debrís aórtico. El debrís aórtico está constituido por una placa ateromatosa complicada con un trombo móvil adherido. Presentamos el caso de un paciente de 58 años que presentó episodios reiterados de accidentes cerebrovasculares isquémicos.

Atherosclerotic disease of the aorta is one of the cardiovascular causes of embolism. The prevalence of this pathology is an indicator of worse prognosis, particularly in the case of aortic debris. The aortic debris is constituted by an atheromatous plaque complicated by a mobile thrombus attached. We present the case of a 58-year-old patient who presented repeated episodes of ischemic strokes.

Remodelación inversa del miocardio y reducción de marcadores inflamatorios en pacientes con insuficiencia cardíaca tratada con sacubitrilo/valsartán / Remodelamento reverso do miocárdio e redução de marcadores inflamatórios em pacientes com insuficiência cardíaca tratados com sacubitrilo/valsartan / Reverse myocardial remodeling and reduction of inflammatory markers in patients with heart failure treated with sacubitril/valsartan

Objetivo. Evaluar la evolución de la clase funcional (CF), marcadores de inflamación y función ventricular izquierda en pacientes con miocardiopatía de etiología variada y deterioro severo de la función sistólica luego de seis meses de tratamiento con sacubitrilo/valsartán (S/V). Métodos. Pacientes con fracción de eyección (FE) ≤40%, CF II-IV según NYHA, medicados con S/V y que se encontraban en tratamiento farmacológico instaurado al menos por 3 meses. Se tituló S/V a dosis máxima tolerada junto con beta bloqueantes y antagonistas de los mineralocorticoides. Se realizaron ecocardiograma con medición de FE por método de Simpson's biplano, dosaje de proteína C reactiva (PCR), eritrosedimentación (ES) y un test de caminata de 6 minutos (TC6M) al inicio y a los 6 meses. Se aplicó la prueba estadística T student y la prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov & Shapiro-Wilk. Resultados. Se incluyeron 18 pacientes. El promedio de dosis de S/V fue de 275 mg. Se observó una disminución del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) a los 6 meses de 64,54 a 61,41 mm; p=0,05 (3,128; 0,29 a 6,285; IC 95%). El diámetro sistólico del ventrículo izquierdo (DSVI) disminuyó de 51,20 a 43,69 mm; p=0,002 (7,511; 3,292 a 11,730; IC 95%). La FE aumentó de 27,78 a 38,94%; p=0,003 (11,167; 18,081 a 4,252; IC 95%). Los pacientes mejoraron su CF a los 6 meses; p=0,001 (1,111; 0,821 a 1,401; IC 95%). El TC6M aumentó a los 6 meses de 332,22 a 495,00 metros; p=0,001 (162,778; 201,01 a 124,455; IC 95%). También disminuyeron significativamente los niveles de PCR, ES y el números de internaciones. Conclusión. En nuestra población, S/V detuvo la remodelación ventricular generando mejoría de la FE, con reducción de la inflamación sistémica y mejoría en la CF. Estos resultados (prometedores de nuestra pequeña muestra) requieren una nueva evaluación (confirmación) a través de estudios más grandes con períodos de seguimiento más prolongados.

Objective. To evaluate functional class (FC), markers of inflammation and left ventricular function in patients with myocardiopathy of varied etiology and severe deterioration of systolic function after six months of treatment with sacubitril/valsartan (S/V). Methods. Patients with ejection fraction (EF) ≤40% NYHA FC II-IV medicated with S / V and who are in pharmacological treatment established for at least 3 months. It was titled S / V at maximum tolerated dose together with beta-blockers and mineralocorticoid antagonists. We were made echocardiogram with EF measurement by Simpson's biplane method, C-reactive protein (CRP) dose, erythrosedimentation (ES) and a 6-minute walk test (6MWT) at baseline and at 6 months of treatment with S/V. The student's T test and the Kolmogorov-Smirnov & Shapiro-Wilk normality test were applied. Results. We included 18 patients. The mean dose was of S/V 275 mg. A decrease in left ventricular diastolic diameter (LVDD) was observed at 6 months from 64.54 to 61.41 mm; p=0.05 (3.128, 0.29 to 6.285, 95% CI). The left ventricular systolic diameter (LVSD) decreased from 51.20 to 43.69 mm; p=0.002 (7.511, 3.292 to 11.730, 95% CI). The EF increased from 27.78 to 38.94%; p=0.003 (11.167; 18.081 to 4.252; 95% CI). The patients improved their FC at 6 months; p=0.001 (1,111, 0.821 to 1.401, 95% CI). The 6MWT increased after 6 months from 332.22 to 495.00 meters; p=0.001 (162.778; 201.01 to 124.455; 95% CI). Also, the levels of CRP, ES and numbers of hospitalizations decreased significantly. Conclusion. In our population, S/V stopped the ventricular remodeling generating improvement of the EF, with reduction of systemic inflammation and improvement in FC. Promising results from our small sample that requires confirmation larger studies with longer follow-up periods.

Objetivo. Avaliar a evolução da classe funcional (CF), marcadores de inflamação e função ventricular esquerda em pacientes com miocardiopatia de etiologia variada e grave deterioração da função sistólica após seis meses de tratamento com sacubitrilo/valsartan (S/V). Métodos. Pacientes com fração de ejeção (FE) ≤40%, CF II-IV de acordo com a NYHA, medicados com S/V e que estão em tratamento farmacológico estabelecido há pelo menos 3 meses. Foi intitulado S/V na dose máxima tolerada juntamente com beta-bloqueadores e antagonistas mineralocorticoides. Se realizaram ecocardiograma com a medida da FE pelo método biplano de Simpson, dose de proteína C reativa (PCR), eritrosedimentação (ES) e teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) no início e aos 6 meses de tratamento com S/V. O teste t de Student e o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk foram aplicados. Resultados. Nós incluímos 18 pacientes. A dose média foi de S/V 275 mg. Observou-se diminuição do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) aos 6 meses de 64,54 para 61,41 mm; p=0,05 (3,128, 0,29 a 6,285, IC 95%). O diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE) diminuiu de 51,20 para 43,69 mm; p=0,002 (7,511, 3,292 a 11,730, IC 95%). A FE aumentou de 27,78 para 38,94%; p=0,003 (11,167; 18,081 a 4,252; IC 95%). Os pacientes melhoraram sua CF aos 6 meses; p=0,001 (1,111, 0,821 a 1,401, IC 95%). O TC6M aumentou após 6 meses, de 332,22 para 495,00 metros; p=0,001 (162.778; 201,01 a 124,455; IC 95%). Além disso, os níveis de PCR, ES e número de hospitalizações diminuíram significativamente. Conclusão. Em nossa população, a S/V interrompeu o remodelamento ventricular gerando melhora da FE, com redução da inflamação sistêmica e melhora da CF. Estes resultados promissores da nossa pequena amostra exige uma confirmação através de estudos maiores com períodos de acompanhamento mais longos.

Puente miocárdico como causa rara de sindrome coronario agudo sin elevación del ST / Myocardial bridge as a rare cause of acute coronary syndrome without ST elevation

Los puentes musculares están constituidos por haces de fibras musculares que recubren un trayecto variable de una arteria coronaria epicardica. Se relacionan generalmente con un buena sobrevida a largo plazo, cursando en muchos casos de forma asintomática como también causante de síndrome coronario isquémico agudo. Presentamos el caso de una paciente que ingresó al Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de la Universidad Abierta Interamericana por dolor precordial típico con elevación de enzimas cardiacas y electrocardiograma normal. Dada la evolución de la paciente, se le realizó una prueba ergométrica que dio positiva para angor e injuria subendocardica anterior; y posterior cinecoronariografía que informó sobre la existencia de un puente muscular de importante magnitud en tercio medio de la arteria descendente anterior.

The muscular bridges are actually bundles of muscle fibers lining a path variable an epicardial usually relate to a good long-term survival; enrolled in many asymptomatic cases also cause acute ischemic coronary syndrome by a decrease variable caliber of the artery during the systolic compression. We report the case of a patient who was admitted to the Cardiology Department, Universidad Abierta Interamericana University Hospital by typical chest pain with elevated cardiac enzymes and normal electrocardiogram. Given the evolution of the patient underwent an exercise test that was positive for angina and subendocardial injury previous and subsequent coronary angiography that reported the existence of a significant amount of muscle bridge in the middle third of the left anterior descending artery.

Morbimortalidad de la endocarditis infecciosa asociada a dispositivos electrónicos implantables permanentes / Morbimortality of infective endocarditis associated with permanent cardiovascular implantable electronic devices

La endocarditis infecciosa (EI) asociada a dispositivos electrónicos implantables permanentes (DEIP) es una complicación de baja frecuencia pero alta mortalidad sin el tratamiento adecuado. El avance sobre el conocimiento de esta patología y el desarrollo de estrategias terapéuticas como el diagnóstico precoz, manejo de antibióticos, técnicas de extracción, entre otras, han mejorado el pronóstico de estos pacientes. Los objetivos de este estudio fueron evaluar la morbimortalidad intrahospitalaria y alejada y analizar algunos factores que justifican las diferencias con los datos de la mortalidad publicada. Se estudiaron en forma retrospectiva pacientes entre marzo/2002 y marzo/2011 con diagnóstico de EI asociada a DEIP. Se analizaron características basales, diagnósticas, terapéuticas, evolución intrahospitalaria y alejada. Se incluyeron 26 casos atendidos en nuestro hospital, 23 de los cuales fueron remitidos desde otros centros para su diagnóstico y tratamiento. La edad promedio fue de 67,5 años. Todos los pacientes recibieron antibióticos durante seis semanas y se les retiró el sistema en forma completa; en el 95% de los pacientes por vía percutánea y en 2 pacientes se requirió estereotomía mediana, atriotomía y colocación de marcapasos epicardíaco. La mortalidad fue del 4% y en el seguimiento fue nula. La morbilidad intrahospitalaria fue del 31%. En el seguimiento alejado no hubo reinfecciones u otra complicación. Como conclusión la EI es un cuadro grave que presenta una morbilidad elevada con estadías hospitalarias prolongadas, pero la mortalidad es baja. La explicación podría estar en las técnicas percutáneas, experiencia, extracción completa, el tiempo del reimplante del nuevo dispositivo y el tratamiento precoz, entre otros factores.

Infective endocarditis (IE) associated with permanent cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) is a complication of low frequency, but high mortality without adequate treatment. Progress on the knowledge of this disease and the development of therapeutic strategies such as early diagnosis, antibiotic management and better extraction techniques, among others, have improved the prognosis of these patients. The objectives of this study were to evaluate the in-hospital and out-of-hospital morbidity, and analyze some factors that explain the differences among the published mortality data. Patients diagnosed with IE associated with CIEDs were studied, retrospectively, between March/2002 and March/2011. We analyzed baseline, diagnostic and therapeutic characteristics, and in-hospital and out-of-hospital courses of the disease. We included 26 cases treated in our hospital, 23 of whom were referred from other centers for diagnosis and treatment. The average age of the patients was 67.5 years. All patients received antibiotics for six weeks and underwent complete removal of the device system, in 95% of patients by percutaneous extraction and 2 patients required a median sternotomy, atriotomy and epicardial pacemaker placement. Mortality was 4% and the follow up mortality was zero. The in-hospital morbidity was 31%. In the follow-ups there were no reinfections or other complications. In conclusion, IE is a serious condition that has a high morbidity with prolonged hospital stays, but with a low mortality. The explanation may lie in the use percutaneous extraction techniques, experience, complete extraction of the device system, the time of reimplantation of the new device and early treatment, among other factors.

Presentación inusual de la arteritis de Takayasu con infarto agudo de miocardio / Unusual Presentation of Takayasu Arteritis with Myocardial Infarction

La arteritis de Takayasu se caracteriza por una inflamación granulomatosa que afecta principalmente la aorta y sus ramas. La presentación clínica puede ser variada, dependiendo de la afección arterial. El diagnóstico se sustenta en seis criterios clínicos, determinados por el American College of Rheumatology, y lo confirman la presencia de tres o más de esos criterios. Los casos de arteritis de Takayasu que debutan con un infarto agudo de miocardio son raros. En esta presentación se describe el caso de una paciente de 30 años que ingresó a nuestro hospital con diagnóstico de infarto agudo de miocardio de cara anterior, que requirió angioplastia primaria en la arteria descendente anterior.

Unusual Presentation of Takayasu Arteritis with Myocardial Infarction Takayasu arteritis is characterized by granulomatous inflammation that predominantly affects the aorta and its branches. The clinical presentation may be varied, depending on the affected artery. The diagnosis is based on six clinical criteria established by the American College of Rheumatology, and is confirmed by the presence of three or more of these criteria. The cases of Takayasu arteritis presenting with acute myocardial infarction are rare. This presentation describes the case of a 30 year old patient who was admitted to our hospital with diagnosis of acute anterior wall myocardial infarction, which required primary angioplasty in the anterior descending artery.

Diagnóstico y tratamiento quirúrgico del origen anómalo de las arterias coronarias / Diagnosis and Surgical Treatment of the Anomalous Origin of the Coronary Arteries / Diagnosis and Surgical Treatment of the Anomalous Origin of the Coronary Arteries

Introducción El origen anómalo de las arterias coronarias representa una entidad poco frecuente, cuya mayor importancia radica en que se trata de una causa potencialmente prevenible de muerte súbita. Si bien existen controversias respecto de la indicación de tratamiento en general y de cirugía (u otro método de revascularización) en particular, el desarrollo observado en técnicas diagnósticas no invasivas permite un diagnóstico más frecuente y apropiado, lo que nos enfrenta en forma creciente con este tipo de pacientes. Objetivo Analizar una población de pacientes portadores de origen anómalo coronario a través de la evaluación de la metodología diagnóstica y el tratamiento quirúrgico. Material y métodos Se evaluaron retrospectivamente pacientes intervenidos entre 2004 y 2010. Se consideraron las características clínicas, la sintomatología, los métodos complementarios, la indicación quirúrgica y las técnicas empleadas. Resultados Se estudiaron 23 pacientes (17 hombres y 6 mujeres) de entre 18 y 32 años por sintomatología ante esfuerzos, angina en 12 pacientes (52,2%), dolor torácico en 4 casos (17,4%), síncope en 4 (17,4%) y disnea en 3 pacientes (13%). Los electrocardiogramas fueron normales en todos, mientras que la prueba de esfuerzo resultó positiva en 10 casos (43,5%). En todos los pacientes se efectuó un ecocardiograma, que demostró el origen anómalo en 16 (69,5%) e identificó el trayecto proximal en 12 (52,2%). La angiotomografía coronaria efectuó o confirmó el diagnóstico en los 23 pacientes, lo que permitió caracterizar un trayecto intraarterial en los 21 casos con origen desde el seno contralateral. La técnica quirúrgica consistió en el reimplante coronario en 7 casos, en puente (bypass) en 3 y en resección parietal o unroofing en 13 casos. No hubo mortalidad posoperatoria. Conclusiones La anomalía más frecuente involucró el origen de la coronaria izquierda. El valor diagnóstico de la electrocardiografía fue bajo. La angiotomografia coronaria resultó diagnóstica en todos los casos, lo que permitió caracterizar el trayecto proximal. El unroofing fue la técnica quirúrgica más empleada.

Background Anomalous origin of the coronary arteries is an uncommon congenital heart disease, yet it is important as a potentially preventable cause of sudden death. Treatment of this condition, in particular surgery (or other revascularization procedures), is controversial; however, the development of non-invasive diagnostic techniques allows to make the proper diagnosis more frequently. For this reason, the number of patients diagnosed with this defect in increasing. Objective To analyze a population of patients with anomalous origin of the coronary arteries through the evaluation of diagnostic methods and surgical treatment. Material and Methods Patients undergoing surgery between 2004 and 2010 were retrospectively evaluated. We analyzed the clinical features, symptoms, complementary tests, indication of surgery and techniques used. Results A total of 23 patients (17 men and 6 women) between 18 and 32 years were evaluated due to exertional symptoms: angina (n=12; 52.2%); chest pain (n=4; 17.4%); syncope (n=4; 17.4%), and dyspnea (n=3; 13%). All electrocardiograms were normal, while exercise stress test had positive results in 10 cases. All patients underwent echocardiographic evaluation; the anomalous origin was detected in 16 patients (69.5%) and the proximal course was identified in 12 (52.2%). The diagnosis was made or confirmed by computed tomography angiography in the 23 patients; the method identified an interarterial course arising from the contralateral sinus. Surgical techniques were reimplantation of the coronary artery in 7 cases, coronary artery bypass grafting in 3 and unroofing the coronary sinus in 13 cases. No deaths were reported. Conclusions The defect is more common in the origin of left coronary artery. The diagnostic value of electrocardiogram was low. The diagnosis was made by computed tomography angiography which identified the proximal course. Unroofing was the surgical technique most commonly used.

Disección de arterias coronarias asociada con el consumo de cocaína / Dissection of the Coronary Arteries Associated with Cocaine Abuse

La disección espontánea de arterias coronarias es en extremo rara y escasamente documentada en la bibliografía mundial. Una de las causas en pacientes jóvenes es la adicción a la cocaína. Se presenta el caso de un paciente con historia de consumo reciente de cocaína que ingresa derivado por infarto de miocardio para cinecoronariografía y angioplastia. En la cinecoronariografía se evidencia una disección espontánea de la arteria descendente anterior con flujo TIMI III. Debido al contexto clínico del paciente se decide tratamiento farmacológico (aspirina, clopidogrel, heparina de bajo peso molecular y nitritos, entre otros) y nuevo estudio en 7 días, que evidenció la resolución de la disección del vaso.

The spontaneous dissection of the coronary arteries is extremely rare and scarcely documented in the worldwide bibliography. Cocaine addiction is one of causes of the disease in young patients. The present case report deals with a patient with a myocardial infarction that was referred to our center to undergo a coronary angiography and angioplasty, who had a history of recent cocaine abuse. The coronary angiography showed a spontaneous dissection of the left anterior descending artery with a TIMI III coronary flow. Based on the clinical characteristics of the patient, we decided to start medical therapy with aspirin, clopidogrel, low-molecular-weight heparin and nitrites, among others. A coronary angiography performed 7 days after demonstrated absence of the dissection.

Score de estratificación de riesgo en recuperación cardiovascular / Stratification risk score in the post-operative recovery of heart surgery

Para evaluar el pronóstico en relación con la mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía con circulación extracorpórea se diseñó un puntaje compuesto por 21 ítems que incluyen variables pre, intra y posoperatorias. Los pacientes fueron evaluados con dicho puntaje al ingreso y a las 12 horas del posoperatorio inmediato. Se incluyeron 662 pacientes. Tras realizar el análisis estadístico se observó una diferencia significativa en la mortalidad de los pacientes con puntaje menor de 20 puntos y mayor o igual de 21 puntos. La mortalidad de pacientes con puntaje menor o igual a 20 puntos para cirugías programadas fue del 1,7 por ciento y con más de 20 puntos 36 por ciento (p< 0,00001). La mortalidad de pacientes con puntaje menor o igual a 20 puntos para cirugía de urgencia fue del 5,9 por ciento y de pacientes con puntaje superior a 20 puntos 45,5 por ciento (p< 0,01)